Name *vollständiger Name * Vorname Nachname Geburtsdatum * MM TT JJJJ Adresse *vollständige Anschrift * Adresszeile 1 Adresszeile 2 Stadt Bundesland/Kanton PLZ/Postleitzahl Land E-Mail-Adresse * Telefon-Nummer * Bei welcher Versicherung sind Sie versichert? * Grund für Kontaktaufnahme * z.B. Erstvorstellung in der Praxis z.B. nach Krankenhausentlassung... z.B. Akute oder chronische Infekte ... z.B. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung wegen akuter Erkrankung... z.B. Wundversorgung / Faden- Klammerentfernung z.B. Medizinische Beratung... Sonstige nicht benannte Anliegen... Betreff Terminvereinbarung (Keine Notfälle!) * Achtung! >>> Die Behandlung in dringlichen Notfällen bitte ohne Verzögerung über Phon 112 oder Phon 116 117 veranlassen! Dieses schnelle zeitliche Vorgehen kann lebensrettend sein! <<< kurzfristiger Termin wochentags (innerhalb 24-36 Stunden) -> Wir kontaktieren sie zwecks Terminvereinbarung bevorzugt telefonisch innerhalb von 24 Stunden. mittelfristiger Termin wochentags (2-4 Tage) -> Wir kontaktieren sie zwecks Terminvereinbarung per e-mail oder telefonisch. längerfristiger Termin wochentags (1-2 Wochen) -> Wir kontaktieren sie zwecks Terminvereinbarung per e-mail oder telefonisch. Vielen Dank! Wir kümmern uns umgehernd um Ihr Anliegen einer adäquaten Terminierung.
